Fragebogen zur Paarberatung
Name der Partnerin oder des Partners, mit dem Sie zur Beratung kommen
Seit wann sind Sie ein Paar?
Haben Sie eine Ehe oder eine Eingetragene Lebenspartnerschaft?
ja nein
Wenn ja, seit wann?
Wohnen Sie gemeinsam in einem Haushalt?
ja nein
Wenn ja, seit wann?
Wer wohnt zusätzlich in Ihrem Haushalt? (Außer möglichen Kindern - die werden später erfragt.)
Ihre eigenen Daten
Vorname
Nachname
Geburtsjahr
Geburtsort
Adresse
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Schulbildung
Ausbildung
Bisherige Berufstätigkeiten
Aktueller Beruf
Ihre eigene Herkunftsfamilie
Kinder
Haben Sie Schwangerschaftsabbrüche oder Fehlgeburten erlebt?
ja nein
Wenn ja, wann?
Ihre eigene Kindheit
Wie haben Sie sich als Kind in Ihrem Elternhaus gefühlt?
Wie kommentieren Sie die eigene Erziehung durch Ihre Eltern?
Gab es als Kind Unterschiede Ihrer Beziehung zur Mutter und zum Vater?
ja nein
Wenn ja, welche?
Haben Sie in Ihrer Kindheit emotionale oder körperliche Gewalt erfahren?
ja nein
Wenn ja, von wem, in welchem Alter?
Welchen Eindruck hatten Sie als Kind von der sexuellen Beziehung Ihrer Eltern?
Leben Ihre Eltern aktuell als Paar?
ja nein
Wenn nein, wann war die Trennung?
Wie beschreiben Sie Ihre Beziehung zu Ihren Eltern aktuell?
Ihre bisherigen Partnerschaften
Wie viele Partnerschaften hatten Sie bisher (ohne die aktuelle)?
Was waren Trennungsgründe?
Bei wie vielen Trennungen haben Sie die Trennung gefordert oder eingeleitet?
Wie lange dauerte Ihre kürzeste bisherige Partnerschaft?
Wie lange dauerte Ihre längste bisherige Partnerschaft?
Ihre Sexualität
Woher hatten Sie ihr sexuelles Wissen in Kindheit und Jugend?
Wie alt waren Sie bei Ihrer ersten sexuellen Erfahrung?
Wie viele Sexualpartnerinnen oder -partner hatten Sie bisher?
Wer war Ihr/e wichtigste/r Sexualpartner/in bisher?
Hatten Sie sexuelle Erlebnisse, die - positiv oder negativ - besonders wichtig waren?
ja nein
Wenn ja, welche?
Wie empfinden Sie Ihr derzeitiges Sexualleben?
Fühlen Sie sich in Ihrer Sexualität eingeschränkt, vermissen Sie etwas?
ja nein
Wenn ja, was?
Wie offen können Sie innerhalb Ihrer Partnerschaft über Sexualität reden?
Haben Sie innerhalb Ihrer Partnerschaft eine Einigung über Monogamie und sexuelle Außenbeziehungen?
ja nein
Wenn ja, welche?
Ihre Gesundheit
Haben Sie schwerwiegende körperliche Beeinträchtigungen?
ja nein
Wenn ja, welche?
Haben Sie schon einmal einen Suizid versucht?
ja nein
Wenn ja, in welchem Alter, warum?
Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer Beratung?
ja nein
Wenn ja, in welchem Jahr und wie lange?
Sind Sie aktuell in psychotherapeutischer Beratung?
ja nein
Wenn ja, seit wann?
Fühlen Sie sich psychisch gesund?
ja nein
Ihre Partnerschaft
Bitte beschreiben Sie Ihre Partnerin oder Ihren Partner in Stichworten.
Gibt es äußere Belastungen, denen Sie als Paar ausgesetzt sind?
ja nein
Wenn ja, welche?
Wie fühlen Sie sich generell in Ihrer Partnerschaft?
glücklich zufrieden neutral unzufrieden unglücklich
Bitte nennen Sie stichwortartig Konfliktthemen in Ihrer Partnerschaft.
Ihre Paarberatung
Wer hat die Paarberatung vorgeschlagen?
Wer hat mich als Berater ausgewählt?
Welche „Überschrift“ hat die Paarberatung, worum geht es?
Was soll idealerweise das Ergebnis der Beratung sein?
Was wäre das denkbar schlechteste Ergebnis der Beratung?
Was an Ihrer Beziehung ist so gut, dass Sie es auf keinen Fall ändern wollen?
Wie fühlen Sie sich generell in Ihrem aktuellen Leben?
glücklich zufrieden neutral unzufrieden unglücklich
Was sollte ich auf jeden Fall über Sie wissen?
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